特別区の国民健康保険制度
(最終更新日 令和6年4月1日）
[1] 統一保険料方式が採用された経緯とその後の状況
1） 統一保険料が採用された経緯
特別区の国民健康保険事業は、昭和34年に発足しました。当時は、東京都の事業調整のもと、各区で同一の保険料率を適用していました。
平成10年の国民健康保険法改正により、平成12年から東京都による事業調整が廃止になったことを受け、各区は独立した保険者として、自主的・自立的な運営が出来るようになりましたが、従来、同一の保険料であったことや国が示している医療保険制度の広域化の動きを考慮し、保険者の再編・統合など抜本的な見直しが行われるまでの間、運営上の自主的な調整を行う「統一保険料方式」が採用されました。
ただし、平成12年度から新たに創設された介護納付金分保険料については、制度上統一することが難しいため、均等割のみ全区統一し、所得割は各区において被保険者の所得水準に合わせて設定することとしました。
2） 統一保険料方式の新たな考え方（平成16年度区長会まとめ）
基礎分（医療分）については、平成12年度から統一保険料方式による事業運営がスタートし、各区同一の所得割率と均等割額を用いることになりましたが、千代田区が平成14年度から、渋谷区が平成16年度に、独自の設定をしました。これを受けて、統一保険料方式のあり方を改めて検討した結果、次のようにまとまりました。
[1] 国保事業は医療給付を基本とするものであり、負担と給付の公平が求められるが、23区間の所得水準の格差は極めて大きく、各区の自助努力によって負担の格差を解消できる規模ではない。統一保険料方式は引き続き堅持すべきである。
[2] その際、国保制度を取り巻く状況変化に応じて算定方法の見直しを進める必要がある。また、基準保険料率で賦課した場合に財源超過となる区については、政令に適合しない状況を避けるため、統一保険料方式の枠組みの中で異なる所得割率を認めていく仕組みが必要である。
[3] 国保事業は、高齢者、低所得者、無職者の受け皿としての役割を果たしている一方、増加傾向にある医療費を負担していかなければならず、市町村国保の枠組みの中で解決しえない構造的問題を抱えていることから、都道府県レベル、少なくとも23区レベルといった広域的な運営が求められる事業である。
このまとめを受けて、基準保険料率を用いることを原則としつつ、それによって法令との矛盾が出る区については所得割率を独自で調整可能とする方法で運営されることとなりました。
3） 新しい医療保険制度への対応（平成19年度区長会まとめ）
平成20年度から、後期高齢者医療制度の創設に伴い、従来の基礎分・介護納付金分に加えて、新たに後期高齢者支援金分保険料（以下、ここでは「支援金分」といいます。）が設けられることになりました。
支援金分は、従来、基礎分に含まれていた老人保健医療費拠出金と同じ趣旨のものであり、賦課する対象者も基礎分と全く同じであることから、基礎分の一部と考え、基礎分と同様の統一保険料方式を適用することとしました。
4） 所得割算定方式の移行について（平成21年度区長会まとめ）
特別区は、保険料率算定の方法として、制度発足当初から住民税額に賦課する方式（住民税方式）を採用してきました。この住民税方式では、税制改正の都度、保険料が激変する階層が生じるなどの問題がありました。
このため、所得割算定方式の見直しについて検討を行った結果、検討時点で全国の市町村の98％が採用している旧ただし書方式（＝所得を基準とした方式）に移行するのが適当との結論に至り、統一保険料方式の所得割額の計算方法を平成23年度から旧ただし書方式に変更しました。
※旧ただし書き所得とは、旧地方税法における住民税課税方式に関する条文のただし書きに規定されていた方式によって算定されるもので、前年の総所得金額（給与所得、年金所得等）及び山林所得金額並びに株式・長期（短期）譲渡所得金額等の合計から基礎控除を差し引いた額です。（ただし、雑損失の繰越控除額は控除しません。）
| 例） |
・給与所得（給与収入−給与所得控除）−基礎控除
・年金所得（年金収入−公的年金等控除）−基礎控除
・事業等所得（事業などその他の収入−必要経費）−基礎控除
※一人で複数の所得がある場合は、一度だけ基礎控除を差し引きます。
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5） 国民健康保険制度改革に伴う対応方針（平成29年度区長会まとめ）
国民健康保険制度は、法律改正により平成30年度から、東京都が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業運営の確保等の国保運営に中心的な役割を担い、制度の安定化を図るとともに、都内の統一的な国保運営方針を示し、区が担う事務の効率化・標準化・広域化の推進を図ることとされました。特別区は、資格管理、保険給付、保険料率の決定、賦課・徴収、保健事業等、地域におけるきめ細かい事業を引き続き担うこととされました。
また、これまでは、特別区などの各保険者が地域ごとの医療給付費等を基に保険料を算定する仕組みが原則でしたが、東京都が区域内すべての医療費等を賄うために必要な額として区市町村ごとに算定する納付金を基に保険料を算定する仕組みに改められました。
これを受けて、特別区では、制度発足以来、同一所得、同一世帯構成であれば同じ保険料となるように運用してきた統一保険料方式の取り扱い等について、今般の制度改革は、｢医療保険制度の抜本改革による見直し｣にあたるとして、その対応について協議しました。
特別区長会は、平成29年11月14日の総会で、制度改革の趣旨を踏まえ、「将来的な方向性（都内保険料水準の統一、医療費の適正化、収納率の向上、法定外繰入の解消又は縮減）に沿って段階的に移行すべく23区統一で対応する。ただし、この水準を参考に各区独自に対応することも可」として、保険料率や保険給付、保険料の減免などを共通基準として決め、各区で条例をつくるときには、原則、この共通基準に合わせるという統一保険料方式による運用を申し合わせました。
6） 介護納付金分の所得割率統一について（令和５年度区長会まとめ）
これまで、介護納付金分の所得割率については各区設定としてきましたが、今後、都内保険料水準の統一を目指していくこと（★）に鑑み、令和６年度から23 区統一の基準保険料率を示すこととされました。
また、所得割率統一に向けては経過措置期間を設けることとし、納付金の100％を賦課総額とする通常の保険料算定の達成時期である令和８年度にあわせることとされました。
| ★注 |
令和６年２月に改定された東京都国民健康保険運営方針では、都内のどこに住んでいても同じ所得水準・同じ世帯構成であれば同じ保険料水準となる完全統一を目指すとされ、その第１段階として、令和６年度から段階的に算定方法を変更し、令和12年度には、所得水準と被保険者数のみを用いる納付金ベースの統一を実施するとされています。
運営方針の詳細については、東京都のホームページをご覧ください。 |
